blank image blank image blank image blank image
blank image blank image search button

 

г. Москва, ул. Большая Ордынка, д. 29, стр. 1 

8 (495) 226 -86-87

 
 


19.11.2019
Младенец умер в мучениях от менингококка: родители получат два миллиона
06.09.2019
Врачи, погубившие беременную пациентку в Москве, выплатят компенсацию родителям
05.08.2019
Стажировка в коллегии адвокатов
02.04.2019
Опубликована статья медицинского адвоката в Адвокатской газете
14.02.2019
Фиктивные визиты к врачам
14.01.2019
Опубликована статья медицинского адвоката в Адвокатской газете
23.11.2017
5,5 млн. руб. за неудачную косметологическую процедуру
29.12.2016
Комментарий медицинского адвоката по поводу законодательной инициативы представителя Минздрава России
23.01.2015
XXIII Международные Рождественские образовательные чтения


 

Образцы документов

 

1.  Примерная форма заявления о выдаче копии медицинской карты

2. Примерная форма претензии о некачественном оказании платной медицинской услуги

3. Примерная форма искового заявления к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

4. Исковое заявление о возмещении вреда здоровью гражданина, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия

5. Примерная форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного здоровью вследствие теракта

6. Договор на оказание платных медицинских услуг

7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

8. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

 

1. Примерная форма заявления о выдаче копии медицинской карты

 

Главному врачу ГКБ № ___ 

от Ф.И.О., адрес

Заявление

На основании пп. 5 п. 5 ст. 19,  п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу выдать на руки надлежащим образом заверенную копию медицинской карты до наступления даты "___" _______20 __ г.

О готовности документов прошу уведомить по телефону: _____________________.

дата подпись Ф.И.О.  

 

2. Примерная форма претензии о некачественном оказании платной медицинской услуги

 

Руководителю

[наименование медицинской организации,

адрес, Ф. И. О.]

от [Ф. И. О., адрес]

 

Претензия

о некачественном оказании платной медицинской услуги

 

Между [наименование медицинской организации] и [Ф. И. О.] [число, месяц, год] был заключен договор N [вписать нужное] на оказание платной медицинской услуги [указать вид медицинской услуги].

Стоимость данной медицинской услуги в размере [сумма цифрами и прописью] руб. была мною оплачена полностью [число, месяц, год], что подтверждается кассовым чеком.

[число, месяц, год] в соответствии с п. [вписать нужное] договора работником вашей организации [Ф. И. О., должность] мне была оказана медицинская услуга [указать вид медицинской услуги].

Указанное обстоятельство подтверждается справкой [наименование медицинской организации] от [число, месяц, год] N [вписать нужное] об оказании медицинской услуги [указать вид медицинской услуги] и выпиской из медицинской карты амбулаторного больного вашей организации от [число, месяц, год].

[число, месяц, год] мое самочувствие ухудшилось, [описать подробно], я начал[вписать нужное] испытывать сильную боль в области [вписать нужное]. Состояние моего здоровья не улучшилось и после [значение] дней приема [указать название лекарственных препаратов].

[число, месяц, год] я обратил[вписать нужное] за медицинской помощью в другое медицинское учреждение (организацию) - [наименование медицинского учреждения, организации], где мне [например, сообщили об ухудшении моего здоровья, поставили другой диагноз, прописали иные лекарственные средства и т. д.], что подтверждается справкой данного медицинского учреждения (организации) от [число, месяц, год] N [вписать нужное]. Таким образом, именно в результате некачественного проведения работником вашей медицинской организации [например, обследования, процедуры, операции и т. д.] моему здоровью был причинен вред.

Согласно ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель имеет право на то, чтобы оказываемые ему услуги были безопасны для жизни и здоровья. Однако ваша медицинская организация оказала мне медицинскую услугу некачественно, вследствие чего моему здоровью был причинен вред.

 В соответствии со ст. 1095, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации; ст. 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей"; п. 15, 16 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, прошу:

1. Добровольно выплатить мне денежную сумму в размере [цифрами и прописью] руб. в счет компенсации причиненного вреда моему здоровью.

2. Добровольно выплатить компенсацию за причиненный моральный вред в сумме [цифрами и прописью] руб.

Денежную сумму [цифрами и прописью] руб. прошу перечислить на мой банковской счет N [вписать нужное] в банке [указать реквизиты банка].

 Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение [значение] дней с момента отправки данной претензии. В случае полного или частичного отказа в удовлетворении претензии в указанный срок я буду вынужден [вписать нужное] обратиться с иском в суд.

 [число, месяц, год]

[подпись] [Ф. И. О.]

 

Приложения:

1. Копия договора от [число, месяц, год] N [вписать нужное] на оказание платной медицинской услуги [вписать нужное].

2. Копия кассового чека от [число, месяц, год].

3. Копия справки от [число, месяц, год] об оказании медицинской услуги [вписать нужное].

4. Выписка из карты амбулаторного больного от [число, месяц, год].

5. Копия справки от [число, месяц, год].

 

 3. Примерная форма искового заявления к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

 

[наименование суда, в который

подается исковое заявление]

 

Истец: [Ф. И. О. истца]

[его место жительства]

 

Ответчик: [наименование ответчика -

медицинского учреждения]

[его место нахождения]

 

Исковое заявление

к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

 

[В описательной части искового заявления подробно описать случай оказания неквалифицированной медицинской помощи с указанием даты случившегося, наименования медицинского учреждения, в котором оказывались медицинские услуги, и фамилий конкретных медицинских работников, врачебная небрежность которых явилась причиной причиненного вреда]

 Работниками Ответчика при проведении медицинской процедуры были допущены нарушения: [вписать нужное].

Неквалифицированные действия медицинских работников Ответчика стали причиной резкого ухудшения моего здоровья, повлекли за собой ряд заболеваний - [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью].

Также из-за болезни на протяжении длительного времени я испытывал нравственные и физические страдания - [подробно описать свое состояние].

В период реабилитации, длившийся [срок], я понес расходы,

вызванные повреждением здоровья - [на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, проведение экспертиз] в размере [значение] рублей.

Также в период восстановления здоровья мною был утрачен заработок (доход) в размере [значение] рублей, исходя из того, что среднемесячный заработок (доход) до повреждения здоровья составлял [значение] рублей.

Наличие причинной связи между действиями врачей и ухудшением здоровья подтверждается [указать доказательства, подтверждающие допущенные врачебные ошибки, например, заключение независимого специалиста, экспертиза страховой компании и др.].

На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1085, 1099 Гражданского кодекса РФ, ст.ст. 19, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 14, 15 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", прошу:

1. Взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, убытки в размере [значение] рублей, из них [значение] рублей, неполученный заработок (доход) и дополнительные расходы, произведенные в результате причинения вреда здоровью, в размере [значение] рублей.

2. Взыскать с Ответчика [значение] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья.

 Приложение:

1. Копия искового заявления.

2. Договор с медицинским учреждением (при наличии).

3. Медицинская (амбулаторная) карта больного.

4. Расходные документы, подтверждающие дополнительные расходы на лечение.

5. Справка о среднемесячной заработной плате (иное подтверждение дохода).

6. Расчет взыскиваемой суммы.

 

[подпись] /[Ф. И. О.]/

[число, месяц, год]

 

 4. Исковое заявление о возмещении вреда здоровью гражданина, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия

 

В ______________________________

(наименование суда первой инстанции)

Истец: __________________________

(сведения об истце, указанные

в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: _______________________

(сведения об ответчике, указанные

в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска _______________________

(сумма в рублях, если иск подлежит

оценке)

 

Исковое заявление

о возмещении вреда здоровью гражданина,

причиненного в результате

дорожно-транспортного происшествия

 

Мне принадлежит на основании технического паспорта, выданного Управлением ГИБДД _______________ города ________ за N _______________ от "___"_________ 20__ г., автомашина марки ________ двигатель N ____________ кузов N _________ шасси N ________________ VIN ___________ государственный номерной знак ________, состоящая на учете в ______________.

"___"__________ 20__ г. примерно в ___ часов _______________________________ (указать место дорожно-транспортного происшествия, например, - ___ км. __________ шоссе (автодороги); улица ___________ напротив дома N ____; перекресток улицы _____________ и проспекта __________; и т.п.) во время управления мною указанным автомобилем произошло дорожно-транспортное происшествие: __ ______________________________________________ (изложить обстоятельства ДТП, в том числе указать:

- направление движения (от населенного пункта ____ в направлении города _________; от улицы ____________ в направлении проспекта ___________);

- скорость движения в км/час.;

- расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии);

- время суток (темное, светлое), видимость в метрах (при условии темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые приборы были включены на транспортном средстве);

- метеорологические условия на момент происшествия и состояние дорожного покрытия;

- в зоне действия каких дорожных знаков проезжал водитель и произошло ДТП;

- если движение регулировалось, то какие были для водителя сигналы светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до пересекаемой проезжей части (стоп-линий, железнодорожного шлагбаума, светофора и др.).

- расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;

- наличие попутного и встречного транспорта, других участников дорожного движения;

- когда, на каком расстоянии водитель обнаружил препятствие (пешеход, транспортное средство, столб и т.п.);

- какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия (подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления движения и т.п.);

- какие действия производились на месте ДТП после его совершения (убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.);

- были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные).

Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло в результате административного правонарушения в области безопасности дорожного движения, предусмотренного ст. _____ КоАП РФ, которое совершено водителем ___________ (Ф.И.О.) автомашины марки _________ государственный номерной знак _______, принадлежащей _____ (Ф.И.О. владельца) на праве собственности.

Наличие причинной связи между указанным административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием подтверждается _________________________________________ (привести доказательства).

Вина ___________ (Ф.И.О.) в совершении административного правонарушения, повлекшего указанное дорожно-транспортное происшествие, признана _________________________________________ (наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление по делу об административном правонарушении). Постановление от "__"_______ 20_ г. N ___ по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания ________________________ (Ф.И.О.) вступило в законную силу (копия прилагается).

В результате дорожно-транспортного происшествия моему здоровью причинен вред в виде _________________________________________________________________ (описать характер повреждений и указать степень их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы. Целесообразно иметь в виду, что сведения о причиненных телесных повреждениях получаются по запросу уполномоченного органа в медицинском учреждении, куда доставлялся (обращался) или где проходил амбулаторное (стационарное) лечение пострадавший. Для установления степени тяжести телесных повреждений должностное лицо ГИБДД, осуществляющее проверку обстоятельств дорожно-транспортного происшествия, выносит определение о назначении судебно-медицинской экспертизы).

До повреждения здоровья в результате дорожно-транспортного происшествия я работал в _____________ (наименование работодателя) в должности __________ (указать), и мой средний заработок составлял _________ рублей в месяц (справка прилагается).

В результате причиненного мне повреждения здоровья я не работаю (вариант: работаю в должности ___________________) с "___"___________ 20__ г. (копия (выписка из) приказа N ___ от "___"___________ 20__ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере ________________ рублей) (справка прилагается).

Согласно произведенному мною расчету, размер утраченного мною заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до повреждения здоровья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.

Кроме того, в результате повреждения здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы на ________________________________________ (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму __________ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ____________________ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).

Таким образом, __________ (Ф.И.О.), управлявший автомашиной марки _________ государственный номерной знак ______, в результате совершенного по его вине административного правонарушения, причинил вред моей личности (здоровью), включающий:

утраченный средний заработок, который я имел до причинения вреда, согласно прилагаемого расчета;

произведенные мною в связи с повреждением здоровья дополнительные расходы в размере ____________ рублей.

Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФ обязан возместить вред, причиненный моей личности (здоровью), в полном объеме.

"___"___________ 20__ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064 ГК РФ,

 

прошу:

 

1. Взыскать с ответчика _________________ (Ф.И.О.) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, _________ рублей ежемесячно с "__"_____ 20__ г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).

 Приложения:

1. Копия постановления от "__"_______ 20_ г. N __ по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания _________________ (Ф.И.О.) - на ____ стр.;

2. Схема места дорожно-транспортного происшествия - на ____ стр.;

3. Справка по дорожно-транспортному происшествию - на ____ стр.;

4. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии - на ____ стр.;

5. Справка по форме, установленной в Письме Главного управления государственной  инспекции безопасности дорожного движения Службы общественной безопасности МВД РФ от 8 июля 2002 г. N 13/4-3117 "О внесении изменений в Методические рекомендации по организации деятельности органов  внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях" - на ____ стр.;

6. Доказательства причинной связи между административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием - на ____ стр.;

7. Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда, причиненного здоровью истца, - на ____ стр.;

8. Заключение МСЭК о степени утраты истцом трудоспособности - на ____ стр.;

9. Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособности и другие медицинские документы, подтверждающие заболевание, возникшее в связи с причиненными повреждениями, - на __ стр.;

10. Трудовой договор - на ____ стр.;

11. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"_______ 20__ г. о приеме на работу - на ____ стр.;

12. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья - на ____ стр.;

13. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.;

14. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"_________ 20_ г. о расторжении трудового договора (вариант: о переводе на другую работу) - на ____ стр.;

15. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.;

16. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.;

17. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____ стр.;

18. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на ____ стр.;

19. Копия заказного письма от "___"________ 20__ г. - на ____ стр.;

20. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.;

21. Копия искового заявления.

 Дата подачи заявления: "___"___________ 20__ г.

 Подпись истца

 

 5. Примерная форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного здоровью вследствие теракта

 

В [наименование суда, в который подается заявление]

 

Истец: [Ф. И. О., адрес]

 

Ответчик: Департамент финансов [вписать нужное]

 

Цена иска [вписать нужное]

 

Исковое заявление

о возмещении вреда, причиненного здоровью вследствие теракта

 

[Число, месяц, год] в результате террористического акта, произошедшего [указать место террористического акта], мне причинен физический вред - травма [указать степень тяжести] [если присвоена группа инвалидности - указать], что подтверждается медицинской справкой от [число, месяц, год] N [указать].

C [число, месяц, год] по [число, месяц, год] мне оказана медицинская помощь [указать способ лечения, например хирургическое вмешательство].

Стоимость услуг по оказанию медицинской помощи составила [сумма цифрами и прописью] рублей, что подтверждается документами [указать].

На моем иждивении находится ребенок (дети) [имя, дата его (их) рождения].

Средний заработок в период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] составлял [сумма цифрами и прописью].

Учитывая то, что по не зависящим от меня обстоятельствам у меня отсутствовала возможность трудиться, я и моя семья лишены суммы ежемесячного денежного вознаграждения по основному месту моей работы.

В соответствии со ст. 18 Федерального закона "О противодействии терроризму" от 06.03.2006 г. N 35-ФЗ, государство осуществляет компенсационные выплаты физическим и юридическим лицам, которым был причинен ущерб в результате террористического акта.

Конкретный порядок выплат определяется постановлением Правительства РФ от 13.10.2008 г. N 750 "О порядке выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий".

[Число, месяц, год], в соответствии с вышеуказанным постановлением [указать орган исполнительной власти субъекта, в котором произошел террористический акт], обратился в Правительство РФ с просьбой о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда для осуществления компенсационных выплат пострадавшим в результате террористического акта согласно приложенному списку с указанием данных о количестве людей погибших и которым был причинен вред (как физический, так и моральный).

[Число, месяц, год], в соответствии с постановлением [указать все необходимые реквизиты] и распоряжением [указать все необходимые реквизиты], мне выплачена единовременная материальная помощь в размере [значение].

Выплаченная компенсация покрыла лишь часть расходов на лечение моего физического здоровья, оставшиеся расходы, в том числе и связанные с содержанием моей семьи, на общую сумму [значение] пришлось погашать за счет денежных средств, взятых в долг.

Кроме того, помимо физического ущерба, мне причинен моральный вред (морально-психологическое потрясение), нарушены мои личные неимущественные права, причинены нравственные и физические страдания, которые выразились в посягательстве на жизнь, здоровье, достоинство личности, нарушении права свободного передвижения, в результате чего необходимы особые условия для длительного приспособления к обычной мирной жизни.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а их признание, соблюдение и защита - обязанностью государства; права и свободы человека и гражданина в Российской Федерации признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, они определяют смысл, содержание и применение законов и обеспечиваются правосудием (ст. 1, 2, 17 и 18). Права потерпевших от преступлений охраняются законом. Более того, государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (ст. 53).

Моральный вреда я оцениваю в [сумма цифрами и прописью] руб.

Денежная компенсация будет способствовать восстановлению понесенных убытков, возникновению чувства восстановленной справедливости, позволит смягчить тяжесть причиненного вреда и нравственных страданий.

На основании изложенного и, руководствуясь ст. ст. 15, 150, 151, 1085, 1099 ГК РФ, ст. 18 Федерального закона "О противодействии терроризму" от 06.03.2006 г. N 35-ФЗ, другие нормативные акты], прошу:

1. Взыскать с [наименование ответчика] в мою пользу в качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, убытки в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [сумма цифрами и прописью] рублей - неполученный заработок (доход) и [сумма цифрами и прописью] рублей - дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья.

2. Взыскать с Ответчика [сумма цифрами и прописью] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья.

 

Приложение:

1. Копия искового заявления.

2. Медицинская (амбулаторная) карта больного - в [количество] экземплярах.

3. Документы, подтверждающие расходы на лечение - в [количество] экземплярах.

4. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время - в [количество] экземплярах.

5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы - в [количество] экземплярах.

6. Расчет взыскиваемой суммы.

 [подпись] [Ф. И. О.]

[число, месяц, год]

6. Договор на оказание платных медицинских услуг

г. ____________                                                       "___" __________ 201_ года

Лечебно-профилактическое учреждение ______________________, имеющее лицензию (лицензии) на осуществление медицинской деятельности _______________, именуемое в дальнейшем Исполнителем, в лице ___________, действующего на основании Устава (доверенности), с одной стороны и гражданин _____________, именуемый в дальнейшем Пациентом, с другой стороны, далее при совместном упоминании именуемые Сторонами, руководствуясь:
- Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ);
- Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, заключили настоящий договор о нижеследующем.

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель с учетом положений настоящего договора обязуется оказать Пациенту в соответствии с медицинскими показаниями платные медицинские услуги, а также платные немедицинские услуги:
1. ________________________________________;
2. ________________________________________;
надлежащего качества в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а Пациент обязуется принять и оплатить оказанные услуги.
1.2. Пациент, получив от Исполнителя в доступной форме информацию о состоянии своего здоровья, наличии заболевания, диагнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о результатах проведенного лечения, дает добровольное согласие на медицинское вмешательство в письменной форме (приложение ____ к настоящему договору). Подписание настоящего договора Пациентом свидетельствует о его добровольном согласии на медицинское вмешательство и предоставление медицинских услуг.

2. Права и обязанности Сторон

2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. оказать Пациенту медицинские услуги в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;
2.1.2. соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах;
2.1.3. обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств;
2.1.4. предоставлять Пациенту достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
2.1.5. информировать Пациента в доступной форме, в том числе с использованием Интернета, об осуществляемой медицинской деятельности и медицинских работниках Исполнителя, уровне их образования и их квалификации;
2.1.6. незамедлительно поставить в известность Пациента о выявлении у него заболевания (состояния) не по профилю направления, а также противопоказания к предоставлению медицинской услуги.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему договору до предоставления необходимой информации;
2.2.2. требовать от Пациента соблюдения правил оказания медицинских услуг;
2.2.3. осуществлять фото- и видеосъемку Пациента в лечебных и диагностических целях без права распространения полученных фото- и видеоматериалов вне лечебного учреждения. Однако, если оплата услуг Пациентом осуществляется по программе добровольного медицинского страхования (ДМС), Исполнитель вправе предоставлять в страховую компанию такие фото- и видеоматериалы в качестве доказательства факта оказания Пациенту медицинской услуги;
2.2.4. в случае опоздания Пациента в назначенное время на прием к врачу более чем на 10 минут осуществлять прием следующих граждан. При этом прием Пациента будет произведен в этот день только при наличии у Исполнителя такой возможности и в то время, которое сможет выделить для этого специалист Исполнителя;
2.2.5. в случае возникновения неотложных состояний, угрозы жизни Пациента самостоятельно определять объем исследований и оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренных настоящим договором.
2.3. Пациент обязуется:
2.3.1. своевременно оплачивать Исполнителю предоставленные услуги в порядке и размере, предусмотренных настоящим договором;
2.3.2. информировать Исполнителя до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях, точно выполнять назначение врача. Нарушение указанной обязанности Пациентом является исключительно его риском;
2.3.3. выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по договору медицинские услуги, по лечению, в том числе соблюдать указания Исполнителя, предписанные на период после оказания услуг;
2.3.4. соблюдать правила поведения пациентов в медицинском учреждении, правила внутреннего распорядка и режим работы Исполнителя;
2.3.5. отказаться на весь курс лечения от употребления алкогольных напитков;
2.3.6. согласовывать с лечащим врачом употребление любых терапевтических лекарственных препаратов, лекарственных трав и нетрадиционных методов лечения.
2.4. Пациент имеет право в соответствии со ст. 19 Федерального закона N 323-ФЗ:
2.4.1. на выбор врача и медицинской организации согласно настоящему федеральному закону;
2.4.2. на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
2.4.3. на получение консультаций врачей-специалистов;
2.4.4. на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
2.4.5. на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
2.4.6. на получение лечебного питания в случае нахождения Пациента на лечении в стационарных условиях;
2.4.7. на защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
2.4.8. на отказ от медицинского вмешательства;
2.4.9. на возмещение вреда, причиненного здоровью Пациента при оказании ему медицинской помощи;
2.4.10. на допуск к Пациенту адвоката или законного представителя для защиты его прав;
2.4.11. на допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения Пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для совершения религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
2.5. Пациент вправе в любое время отказаться от исполнения настоящего договора, оплатив Исполнителю услуги, оказанные до получения извещения о расторжении настоящего договора, и возместив Исполнителю расходы, произведенные им до этого момента в целях исполнения настоящего договора.
2.6. Стороны обязуются согласовывать все непредвиденные случаи, возникающие в процессе оказания медицинских и немедицинских услуг.

3. Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты

3.1. Услуги, оказанные Исполнителем, оплачиваются Пациентом непосредственно после их оказания в соответствии с настоящим договором в кассу учреждения в соответствии с калькуляцией услуг по прейскуранту цен на услуги (приложение ___), действующему на момент заключения настоящего договора.
3.2. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и лечения стоимость услуг может быть изменена Исполнителем с согласия Пациента с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных затрат на лечение. Данные изменения к договору приведены в приложении ___ и подписаны Сторонами.
3.3. В случае оказания медицинских услуг по программе ДМС Пациент оплачивает фактически оказанные ему медицинские услуги, не входящие в предусмотренную программу ДМС, самостоятельно в соответствии с условиями настоящего договора.
3.4. После оплаты Пациенту выдается контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности, подтверждающий произведенную оплату оказанных ему медицинских или иных услуг.
По требованию Пациента, оплатившего услуги, Исполнитель обязан выдать ему справку об оплате медицинских услуг установленной формы для представления в налоговые органы РФ.

4. Порядок изменения и расторжения договора

Все изменения и дополнения к настоящему договору, требующие взаимного согласия Сторон, будут действительны только в случае, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон (либо ими лично).

5. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до прекращения его действия в порядке и на условиях, предусмотренных действующим законодательством РФ.
5.2. Настоящий договор может быть прекращен досрочно в соответствии с п. 2.2.1 договора, по соглашению Сторон либо в случаях, предусмотренных законодательством РФ.
О намерении досрочного прекращения настоящего договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за три дня до предполагаемой даты его прекращения.
5.3. При утрате одной из Сторон прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности, предусмотренные настоящим договором, переходят к соответствующему правопреемнику.

6. Врачебная тайна

6.1. Исполнитель гарантирует неразглашение передаваемых Пациентом сведений, составляющих врачебную тайну, информации о факте его обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента, его диагнозе и иных данных, полученных при его обследовании и лечении. С согласия Пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента или его законного представителя допускается в случаях, установленных законодательством РФ и настоящим договором.
6.2. Пациент разрешает Исполнителю предоставлять сведения о факте своего обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, следующим лицам:
1. ______________________________________;
2. ______________________________________.

7. Ответственность Сторон за невыполнение условий договора

7.1. Исполнитель несет ответственность за нарушение прав Пациента в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью Пациента при оказании ему медицинской помощи, а также за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ.
7.2. Пациент вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных ему неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда его жизни и (или) здоровью.
7.3. Пациент имеет право при обнаружении недостатков оказанной ему платной медицинской услуги, других отступлений от условий настоящего договора требовать от Исполнителя по своему выбору:
- безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги в разумный срок, назначенный Исполнителем;
- соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
- безвозмездного повторного оказания услуги;
- возмещения понесенных Пациентом расходов на устранение недостатков оказанной услуги своими средствами или с привлечением третьих лиц.
Требования, предусмотренные настоящим пунктом, могут быть предъявлены, если это не противоречит особенностям предмета настоящего договора, а наличие недостатков подтверждено результатами независимой медицинской экспертизы или решением суда.
7.4. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по причине нарушения Пациентом своих обязанностей, предусмотренных п. 2.3.1-2.3.6 настоящего договора.
7.5. При несоблюдении Исполнителем своих обязательств по срокам исполнения услуг Пациент вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуг;
- потребовать уменьшения стоимости предоставленных услуг;
- потребовать исполнения услуг другим специалистом;
- расторгнуть настоящий договор и потребовать возмещения убытков.
7.6. В случае нарушения установленных настоящим договором сроков оказания услуг Пациенту выплачивается неустойка в порядке и размере, определяемых Законом РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей". Стороны пришли к соглашению, что указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости оказанных медицинских услуг и (или) предоставления Пациенту дополнительных услуг без оплаты.

8. Иные условия, определяемые по соглашению Сторон

8.1. Конкретная информация, касающаяся предмета настоящего договора, хода его выполнения и полученных результатов, признается конфиденциальной.
Стороны обязуются обеспечивать конфиденциальность и защиту полученной друг от друга информации и не допускать ее разглашения, за исключением установленных законодательством РФ случаев.
Любой ущерб, вызванный нарушением конфиденциальности, определяется и возмещается в соответствии с действующим законодательством РФ.
В том случае, если конфиденциальная информация передается в письменном виде или на ином материальном носителе, Стороны обязаны поставить на передаваемой информации отметку, позволяющую идентифицировать такую информацию как конфиденциальную.
8.2. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.
8.3. К настоящему договору прилагаются в качестве его неотъемлемых частей:
- перечни медицинских и немедицинских услуг (приложение ______);
- прейскурант цен на услуги (приложение _________);
- информированное добровольное согласие Пациента (приложение ________).
8.4. Исполнитель не вправе передать полностью или частично свои права и обязанности по выполнению настоящего договора третьим лицам без согласия на то Пациента.

9. Адреса и реквизиты Сторон

Исполнитель:
Пациент:
Наименование
Ф.И.О.
ОГРН
ИНН/КПП
Дата
Подпись Адрес
Паспорт
Дата
Подпись

 

7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 Форма

Я, _____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина)

"__________" ______________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________

                                   (адрес места жительства гражданина

                                      либо законного представителя)

даю информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной     медико-санитарной          помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем   которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

             (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником _________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с   ними  риск,  возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также   предполагаемые   результаты   оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право   отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,   включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"   может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

__________ _____________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________

(подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

 

"__" ________________________________________ г.

                    (дата оформления)

 

8. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 Форма

Я, _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"________________" _______________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________

                                      (адрес места жительства гражданина

                                           либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

________________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств,   включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,   на   которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения   первичной   медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития   Российской   Федерации   от   23   апреля   2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации   5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

________________________________________________________________________

             (наименование вида медицинского вмешательства)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Медицинским работником ________________________________________________.

                               (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

__________ _____________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________

(подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" ________________________________________ г.

конструктор сайтов Сайтодром